Sofía Sánchez
Embrióloga UR HLA Montpellier
Esta puede ser una de las preguntas más frecuentes a la que nos enfrentamos ginecólogos y embriólogos en nuestro día a día. Esta cuestión tan razonable, justo antes de la tan deseada transferencia, y después de todo lo que nuestros pacientes han vivido durante el tratamiento de reproducción asistida, es sin embargo, una de las más complicadas de responder. Según los estudios publicados y la experiencia de la clínica podremos marcar un porcentaje de éxito a nivel general, pero ese porcentaje siempre va a variar según el caso que tengamos delante y es esto lo que nos impide dar una respuesta tan concreta e individualizada.
¿Y qué puede hacer variar tanto la tasa de implantación en un caso u otro? Pues el simple hecho de que la implantación embrionaria es un evento muy complejo, condicionado por muchos factores. La implantación ocurre cuando el embrión en estadio de blastocisto (día 5 o 6 de evolución) se adhiere al endometrio (capa mucosa que reviste internamente el útero), y penetra en éste para continuar con su desarrollo intrauterino. Todo este evento tiene que darse en un ambiente uterino adecuado, obteniéndose así una sincronización entre desarrollo embrionario y endometrial.
La definición de implantación embrionaria ya nos muestra claramente dos de los factores más importantes que van a influir en la tasa de implantación: embrión y endometrio.
Desde el laboratorio de embriología se tendrá la tarea de valorar y seleccionar el embrión óptimo a transferir. La valoración de la calidad embrionaria comprende desde los gametos (ovocitos y espermatozoides) hasta el último día de cultivo, e incluye las características morfológicas y cinéticas. Por lo que durante estos días de evolución estaremos estudiando los factores relacionados con el embrión que van a influir en la tasa de implantación.
- Calidad ovocitaria. El ovocito tiene el papel más importante en los primeros días de evolución del embrión. La edad de la paciente va a determinar su calidad ovocitaria y será uno de los principales factores que afecte a la calidad embrionaria y con ello a la tasa de implantación. Los últimos resultados publicados por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) nos muestra que la tasa de embarazo con ovocitos propios disminuye conforme aumenta la edad de la paciente: 45% (<35 años), 35.9% (35-39 años) y 22.5% (≥40 años).
- Calidad espermática. La técnica ICSI nos ha permitido solventar aquellos casos con factor masculino grave, además de permitirnos hacer una mejor selección espermática eligiendo el espermatozoide de mejor movilidad y morfología. Asimismo, tenemos otras técnicas complementarias que nos ayudan a hacer una mejor selección espermática cuando existen alteraciones en el material genético del espermatozoide, que afectará a la correcta fecundación del ovocito o al posterior desarrollo embrionario.
- Sistema de cultivo. Debido al nuevo sistema de incubación time-lapse y a los avances y mejoras en los medios de cultivo embrionario, la tendencia en los laboratorios es llevar el embrión a estadio de blastocisto (día 5 o 6 de cultivo). Los embriones de mejor calidad son los que llegarán a blastocisto, mientras que los de peor calidad no evolucionarán correctamente o detendrán su desarrollo en el camino. Así, obtendremos mayor información sobre el desarrollo embrionario y, por lo tanto, realizamos una mejor selección embrionaria para transferir el embrión de mejor calidad.
- La genética del embrión. Un embrión de buena calidad no significa que sea genéticamente normal. Esto es algo que tenemos que recordar continuamente. Un embrión con alteraciones cromosómicas no compatibles con la vida dará lugar a fallos de implantación o a un posterior aborto. Para ello, El DGP (Diagnóstico Genético Preimplantacional) nos permitirá seleccionar embriones “sanos”, esto es, genéticamente normales. Esta herramienta junto con la evaluación morfológica del embrión nos permitirá seleccionar el embrión sano con mayor potencial de implantación.
Como hemos comentado, la sincronización entre desarrollo embrionario y endometrio es crucial para la implantación. Si el endometrio no está preparado el día de la transferencia, por muy buena calidad que tenga nuestro embrión, éste nunca podrá implantarse correctamente. Por ello un endometrio receptivo es otro factor crucial para que la implantación ocurra.
Los principales factores relacionados con el endometrio,y que pueden influir en la tasa de implantación son:
- Grosor endometrial. La mayoría de las investigaciones concluyen que hay mejores tasas de implantación cuando se consigue un endometrio trilaminar, con un grosor óptimo de al menos 7 mm. Este grosor se conseguirá mediante la administración de hormonas externas como estrógenos y progesterona.
- Ventana de implantación. Es el periodo de tiempo que el endometrio está receptivo y permite la implantación del embrión. Esta ventana puede desplazarse, lo que provoca que el día de transferencia embrionaria y la ventana de implantación no estén sincronizadas. Este factor es el más difícil de controlar, aunque actualmente existen pruebas de diagnóstico molecular que pueden estudiarlo.
Además de la calidad embrionaria y el endometrio, existen otros factores que pueden afectar a la tasa de implantación:
- Factores uterinos. Infecciones, pólipos, miomas y malformaciones uterinas afectarán a la implantación y desarrollo del embrión en el endometrio.
- Factores inmunológicos: trastornos del sistema inmunológico que hacen que el sistema inmune de la madre dañe al embrión por identificarlo como un cuerpo extraño, lo que provoca un fallo de implantación o posterior aborto.
- Trombofilias. Alteraciones en la coagulación sanguínea, relacionadas con fallos de implantación y abortos de repetición. Para estos casos está indicado el tratamiento con aspirina y heparina.
- Endometriosis. Esta enfermedad tan heterogénea además de poder afectar a la reserva ovárica, puede producir adherencias pélvicas y cambios en la producción hormonal, lo que puede conllevar a una disfunción ovulatoria y alteraciones en la receptividad endometrial disminuyendo así la tasa de implantación embrionaria.
- Síndrome del ovario poliquístico (SOP). Puede dificultar la implantación al haber una alteración en la producción de hormonas sexuales que pueden afectar a la receptividad endometrial, entre ellas estrógenos y progesterona.
- Otros factores que también influirán en el proceso de implantación son: el tabaquismo afectando a la calidad de los gametos; alteraciones en el IMC (obesidad y bajo peso) o el estrés que influirá en el normal funcionamiento hormonal de la mujer.
Como podemos ver la implantación es un evento complejo en el que intervienen multitud de variables, la cuales tenemos que tener en cuenta a la hora de determinar una tasa de implantación individualizada. Con el trabajo de todo el equipo, intentaremos estudiar y controlar las máximas variables posibles y tener la mejor tasa de implantación alcanzable según el caso.
Hay que recordar siempre que el éxito que realmente importa no es la implantación o el embarazo en nuestras pacientes, sino el nacimiento de un bebé sano. No podemos obviar que existe un porcentaje considerable de abortos espontáneos. Por ello, siempre intentaremos explicar las tasas de la forma más clara posible, y así poder conciliar en nuestros pacientes las esperanzas que dan las estadísticas con el coste emocional de todo el proceso.
